ОБЩЕСТВЕННО ПОЛЕЗНЫЙ БЛАГОТВОРИТЕЛЬНЫЙ ФОНД ОКАЗАНИЯ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЛЮДЯМ, ПОПАВШИМ В ТРУДНУЮ ЖИЗНЕННУЮ

СИТУАЦИЮ «УЛЫБКА»

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, _______________________________________, в соответствии с ч. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован___ по адресу: __________________________________________________, документ удостоверяющий личность _____________________________________________,
в целях _____________________________________________________________________,
даю согласие на обработку персональных данных ОБЩЕСТВЕННО ПОЛЕЗНЫЙ БЛАГОТВОРИТЕЛЬНЫЙ ФОНД ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЛЮДЯМ, ПОПАВШИМ В ТРУДНУЮ ЖИЗНЕННУЮ СИТУАЦИЮ «УЛЫБКА» (ОГРН: 1225400036113, ИНН: 5405076663) , находящемуся по адресу: 630089, Новосибирская область, г.о. город Новосибирск, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова, д. 201, кв. 89, а
именно:
Фамилия;
Имя;
Отчество;
Телефон;
E-mail;
Адрес;
Наименование места работы;
Наименование учебного заведения;
то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

«___» _____________ ______г. Субъект персональных данных: ________________/__________________________________________(подпись) (Ф.И.О.)